Ιατρείο: Β.Σοφίας 111, 11521.Αθήνα, Τηλ.: 210 6465359, Fax: 210 6465392

ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ

Ανδρική Υπογονιμότητα

ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ 01

Το ανθρώπινο γένος είναι αξιοθαύμαστα γόνιμο.Οι γυναίκες μπορούν να συλλάβουν και να φέρουν παιδιά ήδη απο τα μισά της δεύτερης δεκαετίας της ζωής τους.Στις βιομηχανοποιημένες κοινωνίες, οι γυναίκες συλλαμβάνουν μεταξύ των 20-30 χρόνων, αλλά τελευταία βλέπουμε να αυξάνεται το ποσοστό των γυναικών που συλλαμβάνουν πάνω απο τα 40 τους.

Απο την άλλη πλευρά ο άνδρας, μπορεί να τεκνοποιήσει μέχρι το γήρας του. Παρ'όλα αυτά το φαινόμενο της αναπαραγωγής παραμένει εξαιρετικά σύνθετο. Στα τέλη του 20ου αιώνα η ιατρική επιστήμη έχει κάνει τεράστια βήματα να κατανοήσει τα διάφορα στάδια της αναπαραγωγικής διαδικασίας, έτσι ώστε να αναγνωρίσει που βρίσκεται το πρόβλημα και να το διορθώσει, επιτυγχάνοντας την τεκνοποίηση στο 65% των ζευγαριών που αναζητούν λύση της στειρότητας τους ,στους ειδικούς,

Έχει αυξηθεί η υπογονιμότητα τα τελευταία χρόνια ή όχι;

Παρ'όλη τη δημόσια ανησυχία και συζήτηση, κυρίως απο τα μέσα μαζικής ενημέρωσης, η επίπτωση της υπογονιμότητας στο πέρασμα των χρόνων παραμένει ουσιαστικά στα ίδια ποσοστά. Περίπου το 15% των ζευγαριών που αποπειρώνται την πρώτη τους κύηση αποτυγχάνουν. Υπογόνιμο χαρακτηρίζεται ένα ζευγάρι όταν έχει ελεύθερες χωρίς προφυλάξεις επαφές για τουλάχιστον ένα χρόνο ( πολλά ζευγάρια αναπτύσσουν τρομερό άγχος μετά την παρέλευση λίγων μηνών απο την προσπάθεια σύλληψης).Η υπογονιμότητα αυξάνει με την ηλικία. Το 33% των ζευγαριών στα προχωρημένα 30 τους έχουν πρόβλημα υπογονιμότητας και αυτό στις αναπτυγμένες χώρες έχει να κάνει με τις επαγγελματικές επιδιώξεις και στόχους που θέτει το ζευγάρι.

Πόσο ευθύνεται ο άνδρας για την υπογονιμότητα του ζευγαριού;

Συνηθιζόταν να πιστεύουμε και όχι πολλά χρόνια πριν ,όταν ένα ζευγάρι είχε πρόβλημα τεκνοποίησης υπεύθυνη ήταν η γυναίκα. Σήμερα απο τις στατιστικές γνωρίζουμε ,ότι ο άνδρας είναι τουλάχιστον κατά το ήμισυ(50%) συνυπεύθυνος για την υπογονιμότητα του ζευγαριού. Αυτό το ποσοστό ακούγεται απίστευτο ,εάν σκεφτεί κανείς, ότι ένας υγιής άνδρας, ελευθερώνει με κάθε του εκσπερμάτιση 120-600 εκατομμύρια σπερματοζωάρια και παράγει κατά τη διάρκεια της ζωής του περίπου 400 δισ. σπερματοζωάρια. Φαινομενικά λοιπόν ο άνδρας τα καταφέρνει πολύ καλά στο τομέα της αναπαραγωγής ,αλλά δυστυχώς αυτό δεν είναι σε όλες τις περιπτώσεις αληθές. Η πιο κοινή αιτία ανδρικής υπογονιμότητας είναι ακριβώς η αδυναμία πολλών ανδρών να παράγουν ικανοποιητικό αριθμό υγιούς σπέρματος.

Ποιες είναι όμως οι αιτίες της ανδρικής στειρότητας;

Πρώτα απο όλες είναι οι ορμονικές αιτίες απο διαταραχές στην υπόφυση και τον υποθάλαμο που μπορεί να είναι συγγενείς ( εκ γενετής), ή επίκτητες όπως ορισμένες κακοήθειες ή ακτινοβολία κ.λ.π.Ορχικές αιτίες συγγενείς π.χ. κρυψορχία δηλ. ατελής κάθοδος του όρχη ή των όρχεων στο όσχεο και επίκτητες όπως είναι οι φλεγμονές( ορχίτις, επιδιδυμίτις κ.α.), τραυματικές κακώσεις, συστηματικές παθήσεις , ύπαρξη σπερματικών αντισωμάτων, διάφορα φάρμακα που επιδρούν στην σπερματογένεση και η κιρσοκήλη. Όσον αφορά την τελευταία μία ιδιαίτερη μνεία αξίζει, γιατί η συναντάται στο 20% περίπου όλων των ανδρών και είναι αιτία για το 40% των υπογόνιμων ανδρών. Η κιρσοκήλη προκαλείται απο ανεπάρκεια των φλεβών των όρχεων με αποτέλεσμα τη φλεβική στάση με συνέπεια την αύξηση της θερμοκρασίας τοπικά, γεγονός που έχει θεωρηθεί ότι επηρεάζει την σπερματογένεση. Είναι σημαντικό να πούμε ότι η κιρσοκήλη είναι μία χειρουργικά αναστρέψιμη κατάσταση με σχετικά απλή χειρουργική επέμβαση. Άλλες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν στειρότητα είναι οι λειτουργικές διαταραχές του ίδιου του σπερματοζωαρίου, π.χ. η μειωμένη κινητικότητα, η λήψη ορισμένων φαρμάκων για την αντιμετώπιση του έλκους στομάχου, κορτιζόνη και αναβολικά που παίρνουν οι αθλητές για να βελτιώσουν τις επιδόσεις τους, ακόμα η χρήση και εθισμός σε ορισμένες ουσίες όπως η νικοτίνη και το κάπνισμα που επηρεάζει και τον αριθμό και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, η χρήση μαριχουάνας ,κοκαΐνης και αλκοόλ. Ακόμα υπεύθυνα για υπογονιμότητα θεωρούνται ορισμένα αντιβιοτικά, η ανεπάρκεια βιταμίνης C, πολλά τοξικά φάρμακα και χημικά που χρησιμοποιούνται στις καλλιέργειες αλλά και στις βιομηχανίες και ακόμα η υπέρμετρη σωματική δραστηριότητα και κυρίως άσκηση όπως επίσης η κακή διατροφή. Τέλος στις αιτίες υπογονιμότητας έχει θέση το υπερβολικό στρες, τα ζεστά μπάνια στην περιοχή και ένδυση με πολύ στενά εσώρουχα που κρατούν το όσχεο και τους όρχεις σε αυξημένη θερμοκρασία αλλά και η πολυήμερη αποχή απο το σεξ ,η στυτική δυσλειτουργία και οι διαταραχές στην εκσπερμάτιση (πρόωρη εκσπερμάτιση, καθυστερημένη η αδύνατη εκσπερμάτιση).

Πώς γίνεται η διάγνωση της υπογονιμότητας στον άνδρα;

Κατ'αρχάς όπως ήδη ανέφερα , θα πρέπει να έχει περάσει χρονικό διάστημα τουλάχιστον 1 έτους με τακτικές επαφές και ει δυνατόν στις γόνιμες ημέρες του κύκλου της γυναίκας. Μετά απο αυτό το διάστημα και εφ'όσον δεν υπήρξε σύλληψη θα πρέπει το ζευγάρι και όχι μόνον ο άνδρας να απευθύνεται στον ανδρολόγο, ο οποίος προφανώς μετά απο την λήψη ενός καλού ιστορικού θα συστήσει ορισμένες εξετάσεις ( που θα περιλαμβάνουν ένα πλήρη ορμονικό χρωματοσωμικό και ανοσολογικό έλεγχο) και κυρίως ένα σπερμοδιάγραμμα, που θα μπορέσει να αποκαλύψει τυχόν ανωμαλίες του σπέρματος. Ακολούθως ο γιατρός μπορεί να προχωρήσει σε απεικονιστικές μεθόδους ,βιοψία όρχεων κ.α. εάν και εφ'όσον χρειασθεί.

Βιοψίες όρχεων

Βιοψίες όρχεως για χρήση στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (εξωσωματική γονιμοποίηση)

H ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίων (ICSI), η οποία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1992 ,ξεπέρασε πολλά απο τα εμπόδια που οφείλοντο αποκλειστικά στον ανδρικό παράγοντα, επιτρέποντας σε πολλούς άνδρες με σοβαρές διαταραχές της γονιμότητας ,να γίνουν πατέρες.Σήμερα περισσότεροι απο 95% άνδρες μπορούν να τεκνοποιήσουν τα δικά τους ,γενετικώς παιδιά χωρίς τη βοήθεια δότη. Ανεξάρτητα εάν πρόκειται να υποβάλλουμε ένα άνδρα σε βιοψίες με τη στάνταρ τεχνική ή την διαδερμική TESE και μικροχειρουργική mTESE -τις τρείς μεθόδους για την λήψη σπερματικού υλικού που έχουν επικρατήσει σήμερα -,ο πρωταρχικός στόχος είναι να διαφυλάξουμε όσον το δυνατόν περισσότερο, το ανδρογονικό δυναμικό των όρχεων στους άνδρες αυτούς .Σε ασθενείς με μικρούς όρχεις ή με μονήρεις όρχεις είναι θεμελιώδους σημασίας η μέγιστη διαφύλαξη του ορχικού ιστού για την απρόσκοπτη παραγωγή τεστοστερόνης απο τα κύτταρα του Leydig που βρίσκονται ανάμεσα στα σπερματικά σωληνάρια των όρχεων.Σε αντίθετη περίπτωση υπάρχει σοβαρή πιθανότητα να καταστούν αυτοί οι άνδρες υποανδρογονικοί καταδικασμένοι σε θεραπεία υποκατάστασης με τεστοστερόνη για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Βιοψία όρχεων( TESE)

Είναι η πιο απλή τεχνική που χρησιμοποιείται απο όλους τους Ουρολόγους ,και όχι μόνο ,για τη λήψη σπέρματοζωαρίων σε μή αποφρακτική αζωοσπερμία (δεν υπάρχουν καθόλου σπερματοζωάρια) και γίνεται συνήθως με τοπική αναισθησία στη κλινική μιάς ημέρας.

Διαδερμική βιοψία όρχεως

Είναι η ίδια τεχνική με την ανοικτή, χρησιμοποιώντας βιοπτικό πιστόλι με βελόνες βιοψίας (tru-cut), αφού πρώτα έχουμε κάνει μία μικροσκοπική τομή στο δέρμα για να μην συμπεριληφθεί στο βιοπτικό υλικό.Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας και τραυματισμού της επιδιδυμίδας σε σχέση με την ανοικτή τεχνική.

Μικροχειρουργική Λήψη σπερματοζωαρίων (MicroTESE)

Είναι η τεχνική που υπερτερεί έναντι των άλλων δύο κυρίως στις περιπτώσεις της μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας.

ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ 02

Η μη-αποφρακτική αζωοσπερμία είναι μια πολύ κοινή αιτία της ανδρικής υπογονιμότητας. Εμείς προτείνουμε συνήθως την μικροχειρουργική λήψη σπέρματος απο τους όρχεις (microTESE) για την μη-αποφρακτική αζωοσπερμία στις περιπτώσεις που:

MicroTESE Αντί για βιοψία

Στους άνδρες με μη αποφρακτική αζωοσπερμία, δεν συνιστούμε παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA) ή βιοψία πριν την microTESE γιατί πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η microTESE έχει τα υψηλότερα ποσοστά ανάκτησης σπερματοζωαρίων και προκαλεί τα μικρότερα ποσοστά βλάβης στους όρχεις. Αν όλα τα σπερματοζωάρια από την πρώτη microTESE χρησιμοποιηθούν σε προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης, η επανάληψη της microTESE είναι δυνατή. Ωστόσο, αν η πρώτη microTESE είναι ανεπιτυχής, οι πιθανότητες μιάς επόμενης επέμβασης οδηγεί σε ένα ποσοστό επιτυχίας μόνο 7-10%.

ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ 02

Η εικόνα δείχνει περιοχές σπερματικών σωληναρίων μετά απο μεγέθυνση 25χ με (μαύρα βέλη) και χωρίς(άσπρα βέλη) σπερματοζωάρια εντός αυτών ,σαφώς πιο ατροφικά και λιγότερο διογκωμένα.

Στο 56%-70% των ανδρών που δεν είχαν προηγούμενη βιοψία έχουν βρεθεί σπερματοζωάρια με την διενέργεια microTESE, σε σύγκριση με το 51% των ανδρών που είχαν υποβληθεί σε 1-2 βιοψίες και με το 23% των ανδρών που είχαν υποβληθεί σε 3-4 βιοψίες.Τα ποσοστά αυτά προφανώς σχετίζονται με την απώλεια αλλά και βλάβη του ορχικού ιστού με την τυχαία βιοψία σε αντίθεση με την μικροχειρουργική όπου με την βοήθεια του χειρουργικού μικροσκοπίου με μεγέθυνση 30-40χ, αναγνωρίζονται τα σπερματικά σωληνάρια που περιέχουν σπερματοζωάρια ,έτσι η λήψη του ορχικού ιστού είναι υπερεκλεκτική.

Με άλλα λόγια, αν εκτελεστεί μια βιοψία πριν την microTESE και τη χρησιμοποίησουμε ως μέθοδο για να καθορίσουμε αν πρέπει ή όχι να επιλέξουμε την microTESE τεχνική , δεν θα βρει σπερματοζωάρια στο ήμισυ των ανδρών, όπου θα μπορούσαν να ανακτηθούν εαν είχαν υποβληθεί σε microTESE.

Τι καθορίζει την επιτυχία της Μικροχειρουργικής τεχνικής;

Για στεφθεί με επιτυχία μία microTESE, θα πρέπει να εκτελείται :

Τι μπορεί να γίνει απο πλευράς θεραπείας σε ένα υπογόνιμο άνδρα;

Όσον αφορά την χειρουργική θεραπεία , πρωτεύοντα ρόλο έχει η διόρθωση της κιρσοκήλης , με μικρή νοσηρότητα και πολύ μεγάλα ποσοστά επιτυχίας ή ακόμα λαπαροσκοπικά όπου ο ασθενής μπορεί την ίδια ημέρα του χειρουργείου να φύγει απο το Νοσοκομείο . Ακόμα μπορεί να εφαρμοσθούν διάφορες τεχνικές αναστόμωσης του σπερματικού πόρου και της επιδιδυμίδος για διόρθωση ανάλογων προβλημάτων αλλά και μικροχειρουργικές επεμβάσεις με την βοήθεια του μικροσκοπίου για λήψη σπέρματος απο την επιδιδυμίδα κ.α.Στην συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνουμε την ενδοκρινολογική θεραπεία και ανοσολογική αγωγή εκεί που ανακαλύπτουμε αντισπερματικά αντισώματα.

Δείτε εδώ σε μορφή pdf πιο εξειδικευμένες πληροφορίες που αφορούν στις διάφορες χειρουργικές τεχνικές.

Τι θα πρέπει να προσέχει ένας άνδρας για να αυξήσει την αναπαραγωγική του ικανότητα.