Ουρολοιμώξεις

Ως ουρολοίμωξη ορίζεται η βακτηριακή εισβολή στο ουροποιητικο σύστημα και μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε μεταξύ ουρήθρας και νεφρού. Η ταξινόμηση των ουρολοιμώξεων είναι συνήθως βασισμένη σύμφωνα με την περιοχή της μόλυνσης -- η λοίμωξη της κύστης είναι γνωστή ως κυστiτιδα, του νεφρού ως πυελονεφρίτις, και των ούρων ως βακτηριουρία.[1]

Οι άμεσες και έμμεσες δαπάνες των ουρολοιμώξεων

Είναι η δεύτερη πιό κοινή αιτία λοίμωξης ασθενών που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία των μονάδων πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνολικά, και η πιό κοινή αιτία μικροβιακής λοίμωξης ασθενών εξωτερικών ιατρείων. Έχει υπολογιστεί ότι οι ουρολοιμώξεις ευθύνονται για τις 7 εκατομμύρια επισκέψεις ετησίως στα εξωτερικά ιατρεία, μαζί με 1 εκατομμύριο επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών στις ΗΠΑ.

Ο οικονομικός αντίκτυπος των ουρολοιμώξεων είναι αντίστοιχα μεγάλος, που φθάνουν συνολικά περίπου τα 1,6 δισεκατομμύρια $ άμεσες δαπάνες ετησίως και περιλαμβάνουν τις επισκέψεις παθολόγων, τις συνταγές, τις δαπάνες εισαγωγής σε νοσοκομείο καθώς επίσης και τις δαπάνες του ταξιδιού, τις ημέρες απουσίας απο την εργασία καθώς επίσης τη νοσηρότητα. Οι έμμεσες δαπάνες είναι η χαμένη παραγωγικότητα που συνδέεται με μια ασθένεια. Έρευνες σε φοιτήτριες διαπίστωσαν ότι οι ουρολοιμώξεις τις οδήγησαν σε 6,1 ημέρες με συμπτωματολογία, 2,4 ημέρες περιορισμένης δραστηριότητας, και 0,4 ημέρες με κατάκλιση .[1,2]

Επιδημιολογία, παθογένεση, και παράγοντες κινδύνου

Η αληθινή επίπτωση των ουρολοιμώξεων είναι κάπως ασαφής. Σύμφωνα με μια εκτίμηση, 1 στις 2 γυναίκες θα παρουσιάσει ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης στη διάρκεια της ζωής της.[3] Περίπου 7 εκατομμύρια περιπτώσεις οξείας κυστίτιδας διαγιγνώσκονται ετησίως σε νέες γυναίκες στις ΗΠΑ, αλλά ο πραγματικός αριθμός είναι πιθανά αρκετά υψηλότερος επειδή περίπου 50% όλων των γυναικών με ουρολοιμώξεις δεν πάνε στο γιατρό τους.[5]

Οι παράγοντες κινδύνου των ουρολοιμώξεων [4] μπορούν να είναι είτε τροποποιήσιμοι είτε να σχετίζονται με γενετική προδιάθεση του ατόμου, και διαφέρουν σύμφωνα με την ηλικία του ασθενή. Οι ουρολοιμώξεις στις νέες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σχετίζεται συνήθως με τη σεξουαλική δραστηριότητα, ενώ οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχουν διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με συνοδά νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της κολπικής ατροφίας λόγω ανεπάρκειας οιστρογόνων και την αυξημένη στάση των ούρων.[5]

• • Γενετική προδιάθεση: Ο Hopkins και συν. παρατήρησαν μια αυξημένη συχνότητα ουρολοιμώξεων στις γυναίκες που στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον είχαν ένα μέλος που έπασχε από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις [6]. Άλλος γενετικός παράγων είναι το nonsecretor status για τα αντιγόνα των ομάδων αίματος ABO. Μελέτες δείχνουν οτι τα ουροπαθογόνα κολοβακτηρίδια προσκολλώνται πιο εύκολα στο ουροθήλιο αυτών των γυναικών.[7]
• • Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες: Πολλές φορές έχουν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου όπως ιστορικό μιάς χειρουργικής επέμβασης ουροποιογεννητικού, ακράτεια ούρων, παρουσία κυστεοκήλης, ή ακόμα ένα μεγάλο υπόλειμμα ούρων. [5]
• • Σακχαρώδης διαβήτης: Συνδέεται με την εμφάνιση μη κοινών ουροπαθογόνων και μια αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών όπως εμφυσηματώδης πυελονεφρίτις ή η κυστίτιδα. Οι γυναίκες ασθενείς με διαβήτη και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις παρουσιάζουν συμπτωματικά επεισόδια 2-3 φορές συχνότερα.[1,8]
• • Τροποποιήσιμοι παράγοντες: Περιλαμβάνονται οι μέθοδοι αντισύλληψης, ειδικά η χρήση των κολπικών διαφραγμάτων και οι σπερματοκτόνοι παράγοντες.[9] Άλλοι 2 σεξουαλικά συσχετιζόμενοι παράγοντες: η συχνότητα της σεξουαλικής επαφής και η αλλαγή ερωτικού σύντροφου εντός του προηγούμενου έτους. [10]
• • Ανεπάρκεια οιστρογόνων & Αντιβιοτικά: Η ανεπάρκεια στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, είναι ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να αντιστραφεί με τοπική (κολπική) θεραπεία υποκατάστασης. [11] Η πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών συστηματικά (διαταράσσει την κολπική χλωρίδα), είναι ένας άλλος παράγοντας.[12]

Ο πιό κοινός παθογενετικός μηχανισμός δια μέσω του οποίου τα βακτήρια εισέρχονται στο ουροποιητικό είναι οι περιουρηθρικές περιοχές[4]. Έχει υποτεθεί ότι οι γυναίκες είναι περισσότερα επιρρεπείς σε ουρολοιμώξεις από ότι οι άνδρες επειδή η ουρήθρα τους είναι βραχύτερη καθώς επίσης στη στενή της γειτνίαση με τον πρωκτό[14]. Περίπου το 80% των ουρολοιμώξεων της κοινοτητας οφείλονται στο κολοβακτηρίδιο και ειδικά ο ορρότυπος Ο, ακολουθούμενος απο άλλα λιγότερο κοινά παθογόνα συμπεριλαμβανομένων των Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp., και εντεροκόκκων [4].

Ασυμπτωματική Βακτηριουρία

Είναι η παρουσία βακτηρίων στα ούρα, είναι ένα κλινικό χαρακτηριστικό γνώρισμα όλων των τύπων των ουρολοιμώξεων. Όταν δεν συνοδεύεται από κανένα άλλο σύμπτωμα, αναφέρεται ως ασυμπτωματική βακτηριουρία ή μικροβιουρία. Μια διάγνωση απαιτεί την παρουσία 100.000 αποικιών (CFU)/ml από μέσου ρεύματος καθαρό δείγμα συλλογής ούρων ή τουλάχιστον 100 CFU/mL για ένα δείγμα απο καθετηριασμό[15]. Η δοκιμαστική ταινία (stick) ούρων για ανίχνευση εστεράσης λευκοκυττάρων και νιτρώδους άλατος είναι μικρής χρησιμότητας σε ένα ασυμπτωματικό ασθενή[16].

Μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις (Οξεία Κυστίτιδα)

Η οξεία κυστίτιδα ή μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη ορίζεται ως μια συμπτωματική λοίμωξη της ουροδόχου κύστης σε ένα υγιές, μη εγκυμονούν άτομο με φυσιολογικό ουρογεννητικό σύστημα. Το 95% των περιπτώσεων της οξείας κυστίτιδας εμφανίζεται στις γυναίκες. Η μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη θεωρείται γενικά μια καλοήθης ασθένεια και δεν υπάρχει κανένα στοιχείο για εμφάνιση μακροπρόθεσμων δευτερογενών επιπλοκών συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, της εμφάνισης νεφρικών ουλών, ή της υπέρτασης.

Τα συμπτώματα της κυστίτιδας είναι: συχνουρία, καύσος και τσούξιμο κατα την ούρηση, δυσουρία, επιτακτική ούρηση, και στραγγουρία. Η συχνουρία είναι το πιό κοινό σύμπτωμα ενω μπορεί επίσης να εμφανισθεί αιματουρία, υπερηβικό άλγος ή τάση καθώς επίσης μια αλλαγή στην οσμή των ούρων. Ο κλινικός γιατρός θα πρέπει πάντα να διερευνά για πυρετό, οσφυικό άλγος, κολπικές ενοχλήσεις, παρουσία εκρίμματος, αλλαγές στη σεξουαλική δραστηριότητα ή το σύντροφο. Οποιαδήποτε από αυτά τα συμπτώματα μπορούν να υποδηλώσουν μια πάθηση διαφορετική απο την οξεία κυστίτιδα. [13, 19, 20]

Διαγνωστικές Εξετάσεις

Θεραπεία & Φαρμακευτική Αγωγή

Πρώτης και Δεύτερης γραμμής θεραπεία

Η ιδανική εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να μπορεί να εξουδετερώνει τα πιο πιθανά παθογόνα, να είναι καλά ανεκτή, μικρής διάρκειας, και να είναι οικονομικά προσιτή. Η τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (TMP- SMX) είναι το φάρμακο εκλογής σαν θεραπεία πρώτης-γραμμής για μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις [25-27]. Έχει αποτελεσματικότητα που κυμαίνεται στο 90%- 95%, και μπορεί να δοθεί και σαν σχήμα τριών ημερών.

Η Νιτροφουραντοίνη είναι επίσης μια πολύ καλή επιλογή σαν θεραπεία πρώτης-γραμμής. Έχει χαμηλή ανθεκτικότητα (1,1%), και είναι καλά ανεκτή με εξαιρετικό προφιλ ασφάλειας (αποτελεί ρεκόρ αφού ξεπερνα τα 50 χρόνια) [29]. Το μειονέκτημα είναι οτι η μέγιστη αποτελεσματικότητα της -- 85% ως 90% -- επιτυγχάνεται με θεραπευτικό σχήμα επτά ημερών.

Οι φθοροκινολόνες χρησιμοποιούνται γενικά σαν θεραπεία δεύτερης-γραμμής για την εμπειρική θεραπεία μη επιπλεγμένων ουρολοιμωξεων , εξ αιτίας του κόστους της θεραπείας και της συνεχούς αύξησης της ανθεκτικότητας του κολοβακτηρίδιου. Μπορούν να δοθούν ως σχήμα τριών ημερών με ποσοστά αποτελεσματικότητας ίδια με της TMP- SMX (90%-95%). [32]

Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

Ένας ασθενής θεωρείται οτι παρουσιάζει υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις εάν έχει 3 ή περισσότερα συμπτωματικά επεισόδια μέσα σε μία περίοδο δώδεκα μηνών.[34] Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα των μικροβίων που παραμένουν στην κύστη, που δεν εκριζώνονται παρά τη θεραπεία ή από μία συνεχιζόμενη επιλοίμωξη από ένα άλλο μικροοργανισμό.[34]. Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις προκαλούνται κυρίως από τα κολοβακτηρίδια (70%-95% των περιπτώσεων) ακολουθούμενα από το S saprophyticus (5%-20%), και ευκαιριακά από άλλα ουροπαθογόνα.[35]

Χημειοπροφύλαξη: Μόλις υποχωρήσει το συμπτωματικό επεισόδιο, η συνεχής θεραπεία καταστολής απαιτεί ο ασθενή να λάβει αντιβιοτικά χαμηλής-δόσης καθημερινά (συνήθως την ώρα του ύπνου) για 6 μήνες έως 1 έτος. Δυστυχώς, το 50% των γυναικών θα υποτροπιάσει μέσα σε 3 μήνες αφότου η χημειοπροφύλαξη τελειώσει.[27]

Προφύλαξη μετά την επαφή: Η προφυλακτική θεραπεία μετα την σεξουαλική επαφή είναι μια οικονομικώς πιό αποδοτική μέθοδος στις γυναίκες που έχει βρεθεί μια σαφής τεκμηριωμένη σχέση μεταξύ της επαφής και της λοίμωξης (τις τελευταίες 48 ώρες).

Φυτικά και φυσικά βοηθήματα

Τα βότανα και ο φυσικός χυμός των βακκίνιων (cranberries) εθεωρούντο από καιρό οτι έχουν ιδιότητες που προλαμβάνουν ή ανακουφίζουν απο τα συμπτώματα. Τα βακκίνια έχουν ένα υψηλότερο περιεχόμενο οξέων από άλλα φρούτα. Οι μελέτες in vitro έχουν καταδείξει οτι ένα πολύ μεγάλο μέρος των προανθοκυανιδίων που ανευρίσκονται στα βακκίνια μπορεί να εμποδίσει την προσκόλληση του P fimbriated των κολοβακτηριδίων στο επιθήλιο του κυστικού βλεννογόνου.[45] Δύο πρόσφατα καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες απέδειξαν ότι ο χυμός των βακκίνιων μπορεί να μειώσει τον αριθμό των συμπτωματικων ουρολοιμώξεων σε διάστημα δώδεκα μηνών.[46,47]

Διάφορα είδη γαλακτοβάκιλλου επίσης φαίνεται να παρουσιάζουν προστατευτική δράση ενάντια στην αποίκιση του κολοβακτηριδίου. Αυτήν την περίοδο, η μόνη αποτελεσματική μέθοδος χορήγησης είναι μέσω κολπικού υπόθετου.[49]

Πυελονεφρίτις (Λοίμωξη του νεφρού)

Οι λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού προκαλούνται συνήθως από τα βακτήρια που εισβάλλουν στον ουρητήρα δια μέσου της κύστης. Γενικά, οι λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού χαρακτηρίζονται με συμπτωματολογία που έχει σχέση με την ούρηση και με απουσία συστηματικής συμπτωματολογίας. Τα συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης ανώτερου ουροποιητικού περιλαμβάνουν τον πυρετό, ρίγη, και ευαισθησία στην οσφύ.

Εργαστηριακός και Απεικονιστικός έλεγχος

Η ανάλυση των ούρων θα καταδείξει πιθανώς την παρουσία του λευκών και ερυθρών αιμοσφαιρίων. Οι καλλιέργειες ούρων και αίματος θα πρέπει να λαμβάνονται στον εμπύρετο ασθενή, πάντα πριν από την έναρξη των αντιβιοτικών. Οι εξετάσεις αίματος στους ασθενείς με πυελονεφρίτιδα είναι πιθανό να αποκαλύψουν λευκοκυττάρωση, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, οπως επίσης αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτείνη.[4].

Στους ασθενείς με πόνο στην οσφύ, αιματουρία, ή εκείνους που παρουσιάζουν συστηματική συμπτωματολογία, θα πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστικό έλεγχο, δηλ., υπερηχογραφία καθώς και απλή ακτινογραφία (ΝΟΚ).[40]. Η ενδοφλέβιος ουρογραφία ή κατά προτίμηση αξονική τομογραφία δίδεται στις περιπτώσεις που θέλουμε να διερευνήσουμε περαιτέρω τυχόν ευρήματα.

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία της πυελονεφρίτιδας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της συμπτωματολογίας. Οι τοξικοί ασθενείς πρέπει να νοσηλευθούν και να αρχίσουν εμπειρική αγωγή με ενδοφλέβιο αμπικιλλίνη και αμινογλυκοσίδη (γενταμυκίνη).[42] Τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά συνεχίζονται έως ότου υποχωρήσουν ο πυρετός και η βακτηριαιμία, συνήθως περίπου μετά 3 ημέρες και συνεχίζεται με αντιβιοτικά σύμφωνα με τις ευαισθησίες του αντιβιογράμματος για άλλες 10-14 ημέρες. Τα ποσοστά ίασης κυμαίνονται από 85% εως 95%.[43]

Πρόσφατες πρόοδοι & Εμβόλια

Υπάρχουν 2 εμβόλια για χρήση στις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις: SolcoUrovac και Uro- Vaxom (που κυκλοφορεί ήδη στην Ελλάδα).

• • Το SolcoUrovac είναι ένας συνδυασμός 10 βακτηριδίων αδρανοποιημένων. Χορηγείται ως κολπικό υπόθετο. Το 80% των ασθενών ήταν χωρίς λοίμωξη για ένα χρόνο.[51]
• • Το UroVaxom είναι p.os (από το στόμα) σκεύασμα ανοσο-ενεργών συστατικών από 18 υπότυπους του E.Coli. Μια μετα-ανάλυση έδειξε οτι αυτό το εμβόλιο είναι σημαντικά αποτελεσματικότερο από το placebo στην πρόληψη, με παρόμοια αποτελεσματικότητα με την χημειοπροφύλαξη (χωρίς την επιβάρυνση ανάπτυξης ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά).[52]
• • Μια τρίτη μέθοδος είναι η ενδοκυστική έγχυση υαλουρονικού οξέως (Cystistat). Το 70% εξ αυτών ήταν ελεύθερα-υποτροπής στο τέλος ενός έτους.[53]

Αντιμικροβιακή ανθεκτικότητα

Το σημαντικότερο μειονέκτημα και ανησυχία στην θεραπεία των ουρολοιμώξεων με τα αντιβιοτικά είναι η ανάπτυξη αντιμικροβιακής ανθεκτικότητας.[54] Η χορήγηση των αντιβιοτικών μπορεί να μειωθεί με την μη χρήση τους για την θεραπεία της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας στο μη εγκυμονούντα πληθυσμό και την παροχή σχημάτων μικρής διάρκειας. Η ανθεκτικότητα στην αμπικιλλίνη και την αμοξικιλλίνη πλησιάζει τώρα 50%, και ως εκ τούτου δεν πρέπει πλέον να χρησιμοποιούνται ως πρώτης-γραμμής θεραπεία στη μη εγκυμονούσα ασθενή.[60] Η ανθεκτικότητα στην νιτροφουραντοίνη παραμένει σε χαμηλά ποσοστά.